Индолентная лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ)

Индолентная лимфома

ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ЭТИОлогия и ПАТОГЕНЕЗнаверх

Группа онкологических заболеваний, характеризующаяся клональной гиперплазией лимфоидных клеток, соответствующих разным стадиям дифференциации В-лимфоцитов, реже Т-лимфоцитов или естественных цитотоксических клеток (NK-клеток). Среди новообразований занимают шестое место по частоте встречаемости у взрослых лиц.

Этиология большинства НХЛ неизвестна.

Причинная связь с заболеванием подтверждена для следующих факторов: окружающая среда (экспозиция к химическим веществам, гербицидам и пестицидам, бензолу, ионизирующему излучению), вирусные инфекции (вирус Т-клеточного лейкоза человека [HTLV-1], вирус Эпштейна-Барр [EBV], ВИЧ-инфекция, вирус герпеса человека 8-го типа [HHV-8], вирус гепатита С [HCV]), бактериальные инфекции (H. pylori), аутоиммунные заболевания, иммунодефициты (в том числе иммуносупрессивная терапия после трансплантации органа или гемопоэтических клеток), предшествующая химиотерапия (особенно в сочетании с лучевой терапией).

Гистопатологическая классификация по ВОЗ включает >60 подтипов:

1) В-клеточные лимфомы: В- или Т-клеточный лимфобластный лейкоз/лимфома (В-/Т-ОЛЛ/ЛБЛ);

2) новообразования из зрелых B-клеток:

a) лимфомы из малых B-клеток: хронический лимфолейкоз/лимфома из малых лимфоцитов (ХЛЛ/ЛМЛ →разд. 15.12), волосатоклеточный лейкоз (ВКЛ), лимфомы маргинальной зоны (ЛМЗ), фолликулярная лимфома (ФЛ), лимфоплазмоцитарная лимфома/макроглобулинемия Вальденстрема (ЛПЛ/МВ), лимфома из клеток мантии (ЛКМ);

б) лимфомы из больших и средних B-клеток: диффузная В-крупноклеточная лимфома (ДВККЛ) и ее варианты, лимфома Беркитта (ЛБ);

3) лимфомы из зрелых Т-клеток и NK-клеток: периферическая Т-клеточная неуточнённая лимфома (ПТКЛн), лейкоз из больших гранулярных лимфоцитов (ЛБГЛ), грибовидная гранулема (MF) и др.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА И ЕСТЕСТВЕННОЕ ТЕЧЕНИЕ наверх

1. Общие симптомы: лихорадка без явной причины, ночная потливость или потеря веса.

2.

Увеличение лимфатических узлов (лимфаденопатия):

узлы обычно безболезненные, кожа над ними не изменена, в диаметре обычно >2 см, с тенденцией к образованию пакетов, обычно увеличиваются медленно, периодически могут уменьшаться; большая масса увеличенных лимфатических узлов может являться причиной синдрома верхней полой вены и накопления жидкости в плевральной полости, асцита и отёка нижних конечностей. Быстрое увеличение лимфатических узлов указывает на НХЛ с агрессивным течением (например, лимфома Беркитта).

3. Симптомы экстранодальной локализации опухоли: напр., боль в животе вследствие сплено- или гепатомегалии; желтуха вследствие инфильтрации печени; в процессе роста лимфом желудочно-кишечного тракта — кровотечения, симптомы непроходимости, синдромы мальабсорбции; симптомы, связанные с наличием инфильтратов в других органах (в т. ч., кожа, ЦНС).

4. Симптомы инфильтрации костного мозга: лейкоцитоз, реже лейкопения, анемия, тромбоцитопения. Анемия может быть анемией хронических заболеваний, аутоиммунного характера или вызванной кровотечением из ЖКТ; цитопении могут быть вызваны гиперспленизмом.

5. Клинические стадии →табл. 15.13-1.

Таблица 15.13-1. Оценка степени прогрессирования изначально узловых лимфом Лугано (2014) — модифицированная классификация Ann Arbor

СтадияХарактеристика
Iодин лимфатический узел или одна группа смежных лимфатических узлов, или одно изменение за пределами узлов без поражения лимфатических узлов
IIа≥2 групп лимфатических узлов по ту же сторону диафрагмы или I или II степень для узловых изменений с локализованным поражением близлежащего экстралимфатического органа
IIIлимфатические узлы по обе стороны диафрагмы или наддиафрагмальные узлы с сопутствующим поражением селезенки
IVпоражение экстралимфатического органа, не соприкасающегося с пораженными лимфатическими узлами
Миндалины, кольцо Пирогова–Вальдейера и селезенка рассматриваются как лимфатические узлы.Дополнительно, при лимфоме Ходжкина: А — общие симптомы отсутствуют; B — присутствуют общие симптомы: лихорадка (>38 °C) без явной причины, ночные поты или потеря >10 % массы тела в течение последних 6 мес.;a II степень значительная — II степень как выше и значительные изменения лимфатических узлов (bulky), т. е. узловое изменение размером ≥10 см или занимающее >1/3 ширины грудной клетки, измеренное при КТ на любом уровне грудного отдела позвоночника

6. Естественное течение: в клинических целях и для выбора лечения различают следующие лимфомы:

1) вялотекущие (индолентные) — большинство лимфом из малых В-клеток (ФЛ, ХЛЛ/ЛМЛ, ЛПЛ/МВ, ЛМЗ) и только некоторые лимфомы Т-линии (MF, ЛБГЛ).

Встречаются преимущественно у лиц пожилого возраста, обычно с самого начала протекают с генерализованной лимфаденопатией, инфильтрацией костного мозга, а также часто с поражением печени и селезёнки; редко наблюдаются общие симптомы.

Индолентные лимфомы могут трансформироваться в агрессивные лимфомы. Больные могут прожить без лечения от нескольких до десяти и более лет.

2) агрессивные — В-клеточные лимфомы (ДВКЛ и ЛКМ), большинство Т-клеточных лимфом. Больные могут прожить без лечения от нескольких до десяти и более месяцев.

3) высокоагрессивные — Т-ОЛЛ/ЛБЛ, ЛБ. Больные могут прожить без лечения от нескольких до десяти и более недель.

ДИАГНОСТИКАнаверх

Дополнительные методы исследования

1. Гистологическое и иммуногистохимическое исследования лимфатического узла или поражённого органа (пан-B маркеры: CD19, CD20, CD22, CD79a, пан T маркеры: CD2, CD3, CD7).

2.

Поиск очагов болезни в лимфатических узлах и экстранодальных очагах: ПЭТ-КТ (в случае фтордезоксиглюкоза-авидных НХЛ), КТ с контрастированием грудной клетки, брюшной полости и таза (дополнительно в случае ФДГ-авидных НХЛ, а также является единственным визуализационным исследованием при ФДГ-авидных [первично экстранодальных лимфомах, ХЛЛ/ЛМЛ, ЛПЛ/МВ, ЛМЗ]), аспирационная биопсия и трепанобиопсия костного мозга (во всех случаях, кроме ДВККЛ с поражением костного мозга в ПЭТ-ТК); могут быть необходимы эндоскопические исследования, исследование спинномозговой жидкости, МРТ головы и другие, в зависимости от симптомов. 

3. Лабораторные исследования: общий анализ периферической крови, биохимические исследования (в т. ч. показатели функции почек и печени, активность ЛДГ, концентрация β2-микроглобулина), электрофорез белков сыворотки и концентрации иммуноглобулинов (в случае индолентных НХЛ), прямой антиглобулиновый тест, исследования с целью диагностики ВИЧ-, HBV-, HCV-, EBV- и CMV-инфекций.

4. ЭКГ, эхокардиография: каждому больному, которому планируют назначение антрациклинов.

5. Цитофлюорометрические, цитогенетические и молекулярные исследования: проводятся в избранных диагностически трудных случаях или с целью мониторинга резидуальной болезни.

На основании гистологического и иммуногистохимического исследования целого лимфатического узла или фрагмента поражённого органа.

Дифференциальная диагностика Другие причины общих симптомов, лимфаденопатии →разд. 1.23, увеличения селезёнки →разд. 1.35.

Выбор метода лечения зависит от гистопатологического типа, клинической стадии лимфомы, от присутствия определённых прогностических факторов в начале болезни (→табл. 15.13-2), а также от функционального состояния больного (→табл. 15.13-3) и наличия сопутствующих заболеваний.наверх

Таблица 15.13-2. Международный прогностический индекс для неходжкинских лимфом

Международный прогностический индекс (IPI) для агрессивных неходжкинских лимфом
Прогностический факторДифференцирующий параметр
возраст больного≤60 лет по сравнению с >60 лет
общее состояние больного по критериям ECOG1
активность ЛДГ в сыворотке крови≤нормы в сравнении с >нормы
Группы рискаЧисло отягощающих факторов
низкого≤1
промежуточно-низкого2
промежуточно-высокого3
высокого≥4
Международный прогностический индекс (FLIPI) для индолентных (медленно-прогрессирующих) неходжкинских лимфом
Прогностический факторДифференцирующий параметр
возраст больного≤60 лет по сравнению с >60 лет
число экстранодальных локализаций лимфомы≤4 по сравнению с >4
клиническая стадия (табл. 15.13-1)I/II по сравнению с III/IV
содержание гемоглобинанормы
Группы рискаЧисло отягощающих факторов
низкого≤1
промежуточного2–3
высокого4–5

Таблица 15.13-3. Шкала оценки состояния больного по критериям Eastern Cooperative Oncology Group (ECOG)

Степень активностиОпределение
0повседневная активность, способность осуществлять нормальную деятельность без ограничений
1наличие симптомов болезни, незначительное ограничение активности, возможность ходить и способность выполнять легкую работу
2способность к самообслуживанию, нетрудоспособность, необходимость проводить в постели меньше 50 % дневного времени
3способность к ограниченному самообслуживанию, необходимость проводить в постели больше 50 % дневного времени
4потребность проводить в постели целый день, нуждаемость из-за болезни в постоянном уходе
5смерть

Лечение индолентных лимфом

1.

В подавляющем большинстве индолентных лимфом опухолевый процесс распространен с самого начала заболевания (III/IV степень) и нет терапии, дающей возможность излечения.

Исключением является ограниченная локализация опухолевого процесса (I/II степень), при которой иногда наблюдается спонтанная регрессия заболевания или оказывается возможным излечение с помощью эрадикационной антибиотикотерапии, направленной против этиологического фактора (напр. H.

pylori в течении MALT-лимфомы желудка), и/или хирургического удаления первичного очага лимфомы (напр., селезёнки при ЛМЗ селезенки), возможно с адъювантной лучевой терапией.

Показанием к началу терапии является появление общих симптомов заболевания, значительное увеличение лимфатических узлов или внутренних органов (печени или селезенки), существенная инфильтрация костного мозга, а также «недоброкачественная» с клинической точки зрения локализация лимфомы (напр., в области ЦНС, кольца Пирогова–Вальдейера, ЖКТ); в таких случаях применяют иммунохимиотерапию (напр., R-CVP [ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизон]). В остальных случаях за больным наблюдают до момента наступления прогрессии лимфомы.

2.

Первичные лимфомы кожи: местное ультрафиолетовое облучение, ПУВА-терапия, химиотерапия в сочетании с фотоферезом, бексаротен.

Лечение агрессивных лимфом

1. Лечение первого выбора:

следует как можно раньше начинать полихимиотерапию (напр., CHOP) в сочетании с ритуксимабом (при B клеточных НХЛ) и/или адъювантным облучением места первичной локализации лимфомы; в группе высокого риска следует рассмотреть возможность ауто-ТГСК. 

2.

Лечение в случае резистентности или рецидива: следует применить альтернативную схему химиотерапии, при необходимости облучение областей, пораженных оставшимися активными лимфомными тканями и ауто-ТГСК.

Лечение высокоагрессивных лимфом

1. ЛБ: интенсивная иммунохимиотерапия (напр., протокол R-CODOX-М и R-IVAC). Этому лечению должна предшествовать профилактика синдрома лизиса опухоли →разд. 22.2.6; следует также провести профилактику нейролейкемии (изменений в ЦНС).

2.

ОЛЛ/ЛБЛ →разд. 15.3.

ПРОГНОЗ наверх

Зависит от подтипа лимфомы. Индолентные лимфомы: ремиссии часты (>50 %), но непродолжительны (до нескольких лет), излечения единичны. Агрессивные лимфомы: полные ремиссии у >60 % получавших лечение, излечение у 40–50 % больных.

Источник: https://empendium.com/ru/chapter/B33.II.15.13.

Неходжкинские лимфомы: причины развития, симптомы, стадии, диагностика, лечение

Индолентная лимфома

Неходжкинские лимфомы (НХЛ) — это группа системных злокачественных опухолей из клеток лимфоидной ткани, возникающих вне костного мозга. В норме эти клетки обеспечивают иммунную защиту организма и представлены:

В-лимфоцитами, которые синтезируют антитела и обеспечивают гуморальный иммунитет;

Т-лимфоцитами, которые отвечают за клеточный иммунитет, непосредственно взаимодействуя с инородными телами (вирусами и бактериями).  

Все клетки иммунной системы образуются в костном мозге. Часть незрелых клеток, предшественники лимфоцитов, поступает в тимус, где они созревают и преобразуются в Т-лимфоциты (тимусзависимые лимфоциты).

Другая часть лимфоцитов заканчивает свое созревание в селезёнке и лимфатических узлах (В-лимфоциты, bursa-зависимые).

На пути возможного попадания в организм чужеродных агентов находятся периферические лимфоидные органы, выполняющие барьерную функцию: миндалины и другие скопления лимфоидной ткани глоточного кольца, лимфоидные узелки в слизистой оболочке органов пищеварения, дыхания и мочевыводящих путей.

Неходжкинская лимфома может развиться из любого типа лимфоцитов на любом этапе их созревания, что и обуславливает разнообразие клеточного строения, особенности течения и клинической картины опухоли.

В соответствии с морфологическим (клеточным) строением выделяют: В-клеточные и Т/NK- клеточные лимфомы со своими подвидами. Каждая лимфома имеет свой уникальный набор антигенов (иммунофенотип).

Определение иммунофенотипа широко используется для диагностики конкретного типа НХЛ.

В зависимости от течения неходжкинские лимфомы делятся на:

  • индолентные лимфомы. Характеризуются медленным, благоприятным течением, длительно не требующие специфического лечения.
  • агрессивные лимфомы. Характеризуются быстрым прогрессированием опухоли, с выраженной клинической картиной, требуют немедленного лечения.

Причины и механизм развития неходжкинских лимфом

Причины развития большинства лимфом остаются неизвестными. Выделяют ряд этиологических факторов, общих для всех опухолей, которые могут способствовать возникновению НХЛ:

  • Ионизирующая радиация.
  • Химические вещества, обладающие канцерогенными свойствами.
  • Неблагоприятные факторы внешней среды.

Доказана вирусная природа некоторых форм лимфом, в частности, лимфомы Беркитта (вирус Эпштейн-Барр), некоторых Т-клеточных лимфом (ретровирус HTLV-1).

Приблизительно 90 % случаев MALT-лимфом желудка (экстронодальная В-клеточная лимфома) связывают с инфицированием H. pylori.

Риск развития лимфом повышен при иммунодефицитных состояниях различной природы (ВИЧ-инфекция, аутоиммунные и наследственные заболевания и др.).

Иммунная клетка под воздействием причинных факторов останавливается на каком-либо этапе созревания, преобразуется в злокачественную и начинает бесконтрольно делиться, что ведет к возникновению опухоли.

Неходжкинские лимфомы начинаются с одиночного опухолевого очага, который чаще всего локализуется в каком-либо лимфатическом узле (нодальное поражение), реже в других органах и тканях (экстранодальное поражение).

С течением времени происходит гематогенное (с кровотоком) или лимфогенное (с током лимфы) распространение опухоли с вовлечением в процесс костного мозга и центральной нервной системы.

Симптомы неходжкинских лимфом

Клинические проявления НХЛ будут зависеть от степени зрелости клеток, из которых построена опухоль, а также от места возникновения, опухолевой массы и стадии процесса.

Опухоли, построенные из зрелых клеток, имеют менее выраженную симптоматику, чем опухоли из незрелых форм клеток.

Проявления общих симптомов, связанных с биологической активностью опухоли, при НХЛ вариабельны. К ним относят:

  • сильная потливость, так называемые проливные поты, в ночное время;
  • резкое снижение веса в течение полугода;
  • необъяснимые подъемы температуры тела;
  • необъяснимый кожный зуд;
  • слабость, быстрая утомляемость.

Почти половина лимфом возникает в лимфатических узлах. Пораженные лимфоузлы увеличиваются в размерах, при прощупывании плотные, безболезненные, не спаяны с окружающими тканями, часто сливаются в конгломераты.

Клиника лимфомы глоточного кольца характеризуется заложенностью носа, нарушением дыхания, ощущением инородного тела при глотании. Отмечается увеличение миндалин, возможно свисание бугристой, синюшного цвета опухоли из носоглотки.

Возможно вовлечение в процесс слюнных желез, прорастание опухоли в полость носа, пазухи, основание черепа и орбиту со сдавлением зрительных и других черепно-мозговых нервов и развитием очаговой симптоматики.

Часто обнаруживается увеличение шейных и подчелюстных лимфатических узлов.

Лимфомы, возникающие во внутригрудных лимфатических узлах и тимусе, вначале протекают бессимптомно. По мере прогрессирования процесса возникают симптом, обусловленные сдавлением и прорастанием органов и структур средостения:

  • синдром верхней полой вены (одутловатость лица, синюшность кожных покровов лица и шеи, набухание вен лица и шеи);
  • нарушение глотания;
  • осиплость или потеря голоса;
  • кардиальный синдром (боли в области сердца);
  • респираторный синдром (одышка, сухой навязчивый кашель, боль в грудной клетке)

НХЛ, развивающиеся в брюшной полости (в аппендиксе, восходящей кишке, мезентериальных или других регионарных лимфатических узлах), также характеризуется бессимптомным началом болезни.

Рост опухоли приводит к появлению от неинтенсивных болей в животе и диспептического синдрома (тошнота, вздутие, ощущение тяжести), до симптомов острого живота (сильные боли, напряжение брюшной стенки, рвота) и кишечной непроходимости (задержка стула и отхождения газов, рвота).

Лимфома с поражением кожи проявляется в виде папул, узелков, бляшек с шелушением, может наблюдаться зуд и изъязвления. Элементы сыпи могут быть различного цвета — от ярко-розовых до багровых. Характерно увеличение лимфатических узлов.

Поражение ЦНС может встречаться при любом типе лимфомы. Характерными будут такие симптомы как головная боль, нарушения слуха и зрения, парезы и параличи.

Вовлечение в процесс костного мозга будет сопровождаться нарушением нормального кроветворения, и проявляться панцитопенией (снижением количества всех клеток крови).

При органном поражении НХЛ симптоматика будет складываться из признаков, характерных злокачественному новообразованию соответствующего органа.

Стадии неходжкинских лимфом

Клиническая стадия лимфом определяется на основании проведенного комплекса диагностических исследований перед назначением лечения.

Стадия IПоражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры (I).
Поражение одной лимфатической зоны или лимфатической структуры с вовлечением прилежащих тканей (IE).
Локализованное поражение одного экстралимфатического органа (IE).
Стадия IIПоражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы (II).
Поражение двух и более лимфатических зон по одну сторону диафрагмы с вовлечением прилежащих тканей (IIE).
Локализованное поражение одного экстралимфатического органа и его регионарных лимфатических узлов с или без поражения других лимфатических зон по ту же сторону диафрагмы (IIE).
Стадия IIIПоражение лимфатических узлов по обе стороны диафрагмы (III), которое может сочетаться с локализованным поражением одного экстралимфатического органа или ткани (IIIE), или с поражением селезенки (IIIS), или с поражением того и другого (IIIE + S).
Стадия IVДиссеминированное (многофокусное) поражение одного или нескольких экстралимфатических органов с или без поражения лимфатических узлов. Изолированное поражение экстралимфатического органа с поражением отдаленных (не региональных) лимфатических узлов.

Каждая стадия подразделяется на подстадии в зависимости от наличия общих симптомов:

Подстадия А характеризуется отсутствием общих симптомов, подстадия В их наличием.

Также для 1-3 стадии могут быть характерны:

  • Е – локализованное экстранодальное поражение.
  • S – поражение селезенки.

Диагностика неходжкинских лимфом

Диагностика НХЛ включает в себя проведение ряда лабораторных и инструментальных методов исследования.

Однако первичным является осмотр пациента со сбором жалоб, оценкой его общего состояния, уточнением наследственного анамнезаи наличия у него хронических или других опухолевых заболеваний.

Проводится прощупывание всех групп периферических лимфатических узлов и оценка их размеров, эластичности, подвижности, наличия болезненности, а также пальпаторное исследование печени и селезенки. Оценивается состояние небных миндалин и носоглотки.

Назначается ряд лабораторных методов исследования:

  • общий анализ крови с подсчетом лейкоцитарной формулы и определением количества тромбоцитов;
  • биохимический анализ крови с оценкой функции печени (билирубин, общий белок, альбумин) и почек (мочевина, креатинин), определением уровня электролитов (K, Na, Ca), уровня лактатдегидрогеназы, мочевой кислоты;
  • коагулограмма;
  • измерение диуреза и общий анализ мочи;
  • определение маркеров вирусных инфекций: вирус Эпштейна — Барра, ВИЧ, гепатиты;
  • определение сывороточных иммуноглобулинов.

Выполняются инструментальные методы диагностики:

  • УЗИ лимфатических узлов, органов брюшной полости и малого таза.
  • Рентгенография органов грудной клетки. Позволяет установить увеличение тимуса, лимфатических узлов средостения, выявить очаги в легких.
  • КТ для оценки состояния органов грудной, брюшной полости и органов малого таза, шеи.
  • МРТ при симптомах поражения ЦНС и спинного мозга.
  • Остеостинциграфия и рентгенография костей при наличии костных болей.
  • Эндоскопическое исследование желудка с биопсией и определением инфицирования Helicobacter рylori.

Во всех случаях для верификации диагноза обязательным является проведение биопсии опухолевых тканей для гистологического исследования и определения иммунофенотипа опухоли.

Для определения вовлечения в опухолевый процесс костного мозга проводится биопсия костного мозга и миелограмма.

Лечение неходжкинских лимфом

Определение тактики лечения основывается на уточнении специфического типа лимфомы, стадии опухоли и ее локализации.

Основным методом лечения НХЛ является химиотерапия, применяемая в виде комбинации различных цитостатических препаратов. Лечение проводится короткими курсами с интервалом 2 — 3 недели.

Для определения чувствительности опухоли к определенному курсу химиотерапии проводится не менее двух циклов лечения. При отсутствии лечебного эффекта обоснован переход на другой режим лечения.

При лимфомах, не отвечающих на стандартную тактику лечения, возможно проведение высокодозной химиотерапии с последующей трансплантацией костного мозга.

В комбинации с химиотерапией возможно проведение лучевой терапии.

Оперативное лечение применятся редко и показано только при одиночных опухолях желудочно-кишечного тракта.

Возможно применение препаратов направленного действия — антител против антигенов опухолевых клеток — таргерная терапия. Доказана их высокая эффективность в клинических испытаниях и практическом применении.

Источник: https://www.nativita.by/entsiklopediya/non-hodgkin-s-lymphomas-causes-symptoms-staging-diagnosis-and-treatment/

Лечение индолентных неходжкинских лимфом – Deutsche Klinik Allianz

Индолентная лимфома

Немецкая группа исследования низкозлокачественных неходжкинских лимфом (GLSG) с 1988 года проводит исследования лечения индолентных лимфом (фолликулярных, лимфоплазмацитарных и нодальных лимфом маргинальной зоны), а также агрессивных мантийноклеточных лимфом.

Исследования внесли вклад в признание новых концептов лечения (поддерживающая терапия интерфероном, высокодозная терапия, комбинированная иммунохимиотерапия) по всему миру.

Индолентные (низкозлокачественные) неходжкинские лимфомы (НХЛ) зачастую в течение многих лет протекают неагрессивно. Некоторые пациенты больше страдают от побочных явлений химиотерапии, чем от самого основного заболевания.

Кроме того, при индолентных лимфомах химиотерапия менее эффективна, так как медленно делящиеся клетки также менее восприимчивы к цитостатическим препаратам.

Соответственно, химиотерапия применяется только тогда, когда наблюдаются симптомы или осложнения, вызываемые НХЛ.

В отличие от агрессивных НХЛ, при индолентных формах лучевая терапия на ранних стадиях играет основную роль в концепте лечения. На стадиях I и II индолентные лимфомы зачастую поддаются лечению лучевой терапией. На более поздних стадиях химиотерапия и (или) облучение позволяют временно (такие периоды могут быть и продолжительными) стабилизировать течение заболевания.

Индолентные неходжкинские лимфомы в стадии I или II

Индолентные лимфомы в стадиях I или II зачастую поддаются лечению лучевой терапией. Облучению подвергаются области пораженных и прилежащих лимфоузлов (терапия с расширенным полем облучения) или всех региональных лимфоузлов тела («тотальное облучение»).

Варианты лечения:

  • Облучение региона, в котором были обнаружены опухолевые клетки
  • Облучение региона, в котором были обнаружены опухолевые клетки, а также облучение лимфоузлов, расположенных рядом
  • Облучение большей части или всей лимфатической системы
  • Проводятся исследования сочетания облучения с химиотерапией.
  • Только химиотерапия с выжидательной позицией при тщательном контроле, если облучение провести невозможно

Индолентные неходжкинские лимфомы в стадии III или IV

На более поздних стадиях излечение индолентных неходжкинских лимфом зачастую невозможно.

Целью лечения является замедление течения заболевания, устранение симптомов, а также предотвращение защита от осложнений (паллиативная терапия).

Как правило, данную терапию начинают только при быстром прогрессировании заболевания или при наступлении отягощающих симптомов, причем первичная терапия состоит из химиотерапии для уменьшения массы опухоли.

Возможности лечения:

  • Выжидательная позиция при тщательном наблюдении, до наступления симптомов
  • Химиотерапия одним или несколькими цитостатическими препаратами
  • Химиотерапия в сочетании с иммунотерапией (в настоящее время проводится только в рамках клинических исследований)
  • Химиотерапия плюс трансплантация костного мозга или трансплантация периферических стволовых клеток (аутогенных/аллогенных, в настоящее время проводится только в рамках клинических исследований)
  • Радиоиммунохимиотерапия с химиотерапией или без нее (в настоящее время проводится только в рамках клинических исследований).

В настоящее время изучается эффективность высокодозной химиотерапии в сочетании с облучением всего тела и трансплантацией аутологенных стволовых клеток у пациентов более молодого возраста (до 60 лет) с наличием данного заболевания.

С помощью дополнительной «поддерживающей терапии», например, интерфероном-альфа, можно замедлить повторное прогрессирование заболевания. Использование моноклонального антитела ритуксимаб для поддерживающей терапии в настоящее время изучается.

Рецидивирующие индолентные неходжкинские лимфомы

Индолентные лимфомызачастую после успешного лечения появляются снова. Иногда заболевание возобновляется как лимфома другого клеточного типа (с другой гистологией), часто как агрессивная лимфома. Если при рецидиве речь снова идет о низкозлокачественной лимфоме, дальнейшие действия руководствуются планом лечения на стадиях III и IV.

По поводу Лечение низкозлокачественных неходжкинских лимфом, клетки которых на поверхности имеют определенный признак (антиген CD20), в случае рецидива можно проводить моноклональным антителом ритуксимаб, который вызывает уменьшение опухоли у части пациентов.

Плазмоцитома

Особое место занимают, так называемые, плазмоцитомы. Речь идет о злокачественном размножении плазматических клеток, которые образуют многочисленные гнезда, преимущественно, в костях, и нарушают их стабильность.

Наряду с вытекающими из этого переломами костей, в связи с проникновением опухоли в костный мозг, как при лейкемии, это также может отмечаться подавление всех трех ростков кроветворения, увеличение уровня кальция в крови и, из-за накопления патологического белка в крови, привести к острой почечной недостаточности и другим осложнениям, представляющим собой угрозу для жизни. Хотя индивидуальные течения заболевания в значительной степени отличаются друг от друга, плазмоцитома при отсутствии лечения в большинстве случаев прогрессирует очень быстро. Но лечение целесообразно начинать только на определенной стадии заболевания. Оно может заключаться в химиотерапии, лучевой терапии или в сочетании этих двух методов лечения. В настоящее время излечение от плазмоцитом (за редким исключением солитарных плазмоцитом) невозможно. В клинических исследованиях высокодозная химиотерапия с трансплантацией аутологичных стволовых клеток для пациентов до 70 лет в хорошем общем состоянии в настоящее время является стандартной в лечении. Также в клинических исследованиях пациенты в молодом возрасте в хорошем общем состоянии проходят высокодозную терапию с трансплантацией аутологичных стволовых клеток. Из-за рисков данные виды лечения, которые в самых лучших случаях, могут продлевать стабильную фазу заболевания в течение многих лет, разрешено проводить только в рамках клинических исследований.

Лимфомы кожи

Низкозлокачественные неходжкинские лимфомы могут сначала поражать только кожу (кожные лимфомы). Наиболее частой злокачественной лимфомой кожи является фунгоидная гранулема.

Пока ее распространенность ограничивается кожей, данные лимфомы хорошо поддаются лечению, для которого могут применяться цитостатические препараты (медикаменты, которые препятствуют делению клеток), стероиды или препараты кислотной формы витамина А (ретиноиды) исключительно для наружного (местного) применения.

Часто проводится фотохимиотерапия: после введения (псоралена), которые делают клетки организма световосприимчивыми, весь кожный покров подвергается воздействию УФ-лучей.

На более поздних стадиях, когда поражение помимо кожи распространяется также на органы, рассматривается системная химиотерапия цитостатическими препаратами, а также введение интерферона-альфа или препаратов кортизона.

MALT-лимфомы

Лимфомы слизистых оболочек, прежде всего, находятся в желудке. Они зачастую вызываются хроническими воспалительными возбудителями, например, инфекцией, вызываемой бактерией Helicobacter pylori. В таком случае сначала проводится лечение инфекции, а именно антибиотиками и ингибиторами желудочной кислоты. На ранних стадиях это приводит и к обратному развитию лимфомы.

Если опухоль сохраняется, заболевание уже прогрессировало или речь идет о высокозлокачественной лимфоме, необходимо сделать выбор в пользу интенсивной терапии, поэтому проводится химиотерапия с локальным облучением.

Источник: https://dk-allianz.de/napravlenija/gematologiya/nehodzhkinskie-limfomy/lechenie-indolentnyh-nehodzhkinskih-limfom/

Неходжкинские лимфомы: диагностика и лечение в Минске

Индолентная лимфома

Лимфомы – это вид злокачественных опухолей, которые поражают лимфатическую систему. Неходжкинские лимфомы включают в себя все лимфомы, кроме лимфомы Ходжкина. Эта группа заболеваний очень неоднородна и включает в себя очень разные по характеру течения, по своему строению и характеристикам.

В структуре онкологической заболеваемости доля неходжкинских лимфом (лимфосарком) составляет примерно 3 %. В Беларуси этот показатель несколько ниже.

Стоит отметить, что за последние 10 лет наблюдается увеличение заболеваемости НХЛ во многих странах мира, в том числе и в Беларуси. Если в 2001 год наблюдалось 470 случаев, то в 2010 году уже 638, т.е. заболеваемость выросла в 1,4 раза.

Как возникает неходжкинская лимфома?

В настоящее время считается, что лимфома возникает, когда здоровые лимфатические клетки по разным причинам останавливают свое развитие на различных этапах. Из них формируются опухолевые клетки различных типов лимфом.

Лимфомы, возникающие из Т- и В-линий лимфоцитов, а также из клеток различной степени дифференцировки, имеют уникальный набор антигенов (иммунофенотип). Определение иммунофенотипа наряду с определением морфологических характеристик широко используется в диагностике. Эта процедура осуществляется при помощи панели диагностических моноклональных антител.

Причины возникновения неходжкинских лимфом

На данный момент причины возникновения большинства видов неходжкинских лимфом остаются неясными, но для некоторых форм лимфом установлена связь с различными факторами.

1. Снижение иммунитета (иммунодефицит)

Значительно повышен риск развития заболевания при иммунодефицитных состояниях различной природы (включая ВИЧ-инфекцию, ряд аутоиммунных заболеваний и наследственных синдромов с иммунодефицитной составляющей и др.).

2. Вирусные заболевания

В ряде случаев доказана роль вирусов в развитии лимфосарком – вируса Эпштейн-Барр для эпидемической лимфомы Беркитта, а также вируса Т-клеточной лейкемии/лимфомы в развитии ряда Т-клеточных лимфом с эндемическим характером распространения.

3. Некоторые бактериальные инфекции

Важным фактором риска развития MALT-лимфомы желудка в настоящее время считают кампиллобактериоз. Подтверждением этому служит то, что антибактериальное лечение, направленное против Helicobacter pylori, во многих случаях (до 70 %) вызывает регрессию лимфомы желудка.

4. Внешнее воздействие

Ряд физических и химических факторов также может способствовать развитию неходжкинских лимфом.

Это могут быть:

  1. факторы окружающей среды (ионизирующая радиация, диоксин);
  2. лекарственные препараты (цитостатическая терапия);
  3. лучевая терапия.

Диагностика и симптомы неходжкинской лимфомы

Во время диагностики, прежде всего, исследуется уникальный иммунофенотип злокачественных клеток. Это исследование проводится с помощью имуннологических методов и позволяет установить линейную принадлежность клеток (Т- или В-), а также степень их дифференцировки (предшественники или зрелые клетки).

К сожалению, выявить лимфосаркому на ранней стадии удается редко.

Чаще всего первым симптомом является увеличение лимфатических узлов, но т.к. это заболевание может протекать по-разному и с различными симптомами, оно может выявляться врачами самых разных специальностей.

При индолентных лимфосаркомах отмечается медленное увеличение нескольких групп лимфатических узлов.

Более агрессивные лимфомы (лимфота Беркитта, лимфобластная лимфома) прогрессируют очень быстро и общие симптомы появляются раньше.

Также симптомы зависят от локализации опухоли. Например, первым проявлением лимфомы тонкой кишки может стать кишечная непроходимость или перфорация стенки кишки.

Лимфома может быть диагностирована при:

  • биопсии миндалины;
  • при гастроскопии;  
  • исследовании ЦНС;
  • дерматологом при биопсии кожи;
  • при выполнении общего анализа крови.

Потеря массы тела, лихорадка неясного происхождения, необъяснимое ухудшение общего состояния также могут быть первыми симптомами неходжкинской лимфомы.

Течение заболевания

Прогрессирование лимфомы в значительной мере определяется морфологией и иммунологией клетки, положившей начало опухолевому росту.

Так, если клетка трансформировалась в злокачественную на раннем этапе своего развития и не успела покинуть костный мозг, то в результате имеется картина преимущественно костно-мозговых опухолей (острый лимфобластный лейкоз, лимфобластная лимфома).

В тех случаях, когда родоначальницей опухолевого клона становится более зрелая клетка лимфоидного ряда, в процессе созревания покинувшая костный мозг, поражение исходно локализуется в периферических лимфоидных органах и характеризуется более благоприятным течением.

Виды неходжкинских лимфом

Индолентные лимфомы отличаются, как правило, медленным ростом, длительным течением (годами), а также тем, что излечение больных практически невозможно даже в случаях достижения полной регрессии опухоли.

Агрессивные лимфомы (промежуточной и высокой степени злокачественности) характеризуются быстрым ростом, низкой выживаемостью в отсутствие лечения (месяцы и даже недели), высокой чувствительностью к химиолучевым воздействиям и возможностью излечения у значительного числа больных.

Неходжкинская лимфома лечение

Тактика лечения больных НХЛ зависит от вида опухоли, ее локализации.

Основным методом лечения неходжкинских лимфом является химиотерапия и лучевая терапия.

Лечение проводится короткими курсами с интервалом 2-3 недели.

В ходе лечения наблюдают реакцию опухоли на препараты, оценивают ее регрессию и при необходимости корректируют режим лечения.

Хирургическое лечение применяют очень ограниченно и только при определенных типах лимфом (например, при лимфомах желудочно-кишечного тракта), но даже в этих ситуациях его дополняют другими методами.

Развитие молекулярной биологии, революционно расширившее наши представления о развитии лимфом и наши диагностические возможности, в значительно меньшей мере повлияли на терапевтические подходы.

В настоящее широко применяяется лишь один ритуксимаб (антиCD20) в лечении В-клеточных лимфом.

Длительное течение индолентных лимфом и отсутствие симптомов (исключая лимфаденопатию) у большинства больных на момент постановки диагноза делают возможной выжидательную тактику.

Лечение начинают при появлении клинической симптоматики (симптомов интоксикации или симптомов, связанных с локальным ростом/инвазией опухолевых узлов).

Лечение химиотерапией требует обязательной реабилитации, соблюдения диеты и режима отдыха.

В случаях, когда имела место быть высокодозная химиотерапия проводят трансплантацию стволовых гемопоэтических клеток.

Источник: https://omr.by/lechenie-opukholej/limfomy/nekhodzhkinskie-limfomy

Индолентные лимфомы

Индолентная лимфома

В России идет набор пациентов в исследование III фазы, спонсированное компанией Биокад, набирающее пациентов с индолентными формами неходжкинской лимфомы (НХЛ), которые получат лечение либо препаратом Ацеллбия® (российский биоаналог ритуксимаба), либо оригинальным ритуксимабом – Мабтерой®.

Я уже упоминал это исследование в статье Ацеллбия или Мабтера, но радарного поста по нему так и не сделал. Исправляю ошибку. Итак, это исследование зарегистрировано в США, его номер на сайте clinicaltrials.gov – NCT01701232, собственный код протокола – BIORIX (BCD-020-3). Исследование идет в Белоруссии, Бразилии, Колумбии, Индии, Южной Африке, Украине и России.

Пациентов рандомизируют в соотношении 1:1 в две группы:

  • Ацеллбия® 375 мг/м2, внутривенно, один раз в неделю, в течение 4 недель
  • Мабтера® по той же схеме

Все лечение длится 4 недели, это стандартный режим для монотерапии ритуксимабом при индолентных лимфомах.

Критерии включения в исследование:

  • CD20+ индолентная НХЛ одного из трех морфологических типов: фолликулярная лимфома (II-IV стадии), нодальная лимфома маргинальной зоны (II-IV стадии) или лимфома маргинальной зоны селезенки
  • Как минимум один измеряемый очаг
  • Пациенты ранее не получали интерфероны или моноклональные антитела по поводу НХЛ
  • Пациенты могли ранее получать химиотерапию или лучевую терапию

Согласно сайту Минздрава, набор пациентов предполагается здесь:

  • Архангельск, Клинический онкологический диспансер
  • Барнаул, Городская больница № 8
  • Волгоград, Областной клинический онкологический диспансер №1
  • Воронеж, Областной клинический онкологический диспансер
  • Екатеринбург, Центральная городская больница № 7
  • Иваново, Областной онкологический диспансер
  • Ижевск, Республиканский клинический онкологический диспансер
  • Иркутск, Областной онкологический диспансер
  • Кемерово, Областная клиническая больница
  • Краснодар, Клинический онкологический диспансер № 1
  • Курск, Областной онкологический диспансер
  • Липецк, Областной онкологический диспансер
  • Москва, Гематологический научный центр
  • Москва, Главный военный клинический госпиталь имени академика Н.Н. Бурденко
  • Москва, Городская клиническая больница имени С.П. Боткина
  • Москва, Российская медицинская академия последипломного образования
  • Обнинск, Медицинский радиологический научный центр
  • Орел, Областная клиническая больница
  • Пермь, Краевой онкологический диспансер
  • Петрозаводск, Республиканская больница им. В.А. Баранова
  • Пятигорск, Онкологический диспансер
  • Ростов, Научно-исследовательский онкологический институт
  • Самара, Государственный медицинский университет
  • Санкт-Петербург, ВМА имени Кирова
  • Санкт-Петербург, Городская Александровская больница
  • Санкт-Петербург, Городской клинический онкологический диспансер
  • Санкт-Петербург, Научно-исследовательский институт онкологии им. Н.Н. Петрова
  • Санкт-Петербург, Российский научно-исследовательский институт гематологии и трансфузиологии
  • Санкт-Петербург, Российский научный центр радиологии и хирургических технологий
  • Санкт-Петербург, СПбГМУ имени Павлова
  • Санкт-Петербург, Федеральный медицинский исследовательский центр имени В.А. Алмазова
  • Смоленск, Областной онкологический клинический диспансер
  • Сочи, Онкологический диспансер № 2
  • Тамбов, Областной онкологический клинический диспансер
  • Тольятти, Городская клиническая больница № 5
  • Тула, Областная клиническая больница
  • Тюмень, Многопрофильный клинический медицинский центр «Медицинский город»
  • Уфа, Республиканская клиническая больница имени Г.Г.Куватова
  • Уфа, Республиканский клинический онкологический диспансер

Что известно о ритуксимабе при НХЛ?

Ритуксимаб – это моноклональное антитело против мишени CD20, экспрессированной на 90% клеток В-клеточных лимфом. Этот препарат вошел в практику в 1998 году в США, на основании результатов результатов исследования, опубликованных Peter McLaughlin в журнале Journal of Clinical Oncology.

Это исследование показало, что ритуксимаб в виде монотерапии (по схеме, как в исследовании Биокада) не уступает в эффективности стандартной химиотерапии, но превосходит ее по безопасности.

Медианное время до прогрессии в том исследовании составило 23.5 месяцев, у 24% пациентов рецидива не было как минимум 5 лет (цифры из статьи Beate Hauptrock и George Hess “Rituximab in the treatment of non-Hodgkin’s lymphoma”, опубликованной в журнале Biologics в 2008 году, номер 2(4), страницы 619-633).

Другие схемы лечения, рекомендованные NCCN:

  • Бендамустин + ритуксимаб
  • R-CHOP (ритуксимаб, циклофосфамид, доксорубицин, винкристин, преднизолон)
  • R-CVP (ритуксимаб, циклофосфамид, винкристин, преднизолон)
  • Леналидомид + ритуксимаб
  • Флюдарабин + ритуксимаб
  • RFND (ритуксимаб, флюдарабин, митоксантрон, дексаметазон)

Сколько стоит Мабтера®?

Средние цены в интернете – около 57,000 рублей за один 500-мг флакон и около 23,000 рублей за один 100-мг флакон. По схеме лечения на одну инъекцию нужно 375 мг/м2, это примерно 640 мг.

То есть одному пациенту на одно введение нужен один флакон с 500 мг и два флакона со 100 мг, то есть 50,000 рублей + 2 х 23,000 рублей = 96,000 рублей за одно введение. Таких введение 4, то есть всего 384,000 рублей за курс лечения.

Ацеллбия® стоит почти столько же (чуть-чуть дешевле).

В рамках клинических исследований все препараты предоставляются бесплатно.

Источник: https://slipups.ru/8316

СекретЗдоровья
Добавить комментарий